На этой неделе Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) немного отвлеклась от насущных проблем противостояния пандемии коронавируса, чтобы отметить Всемирный день борьбы с гепатитом. Мы же воспользовались этим поводом, чтобы попытаться узнать как можно больше об одной из главных, хотя и не для всех очевидных угроз человечеству – гепатите С. Для этого поговорили с человеком, переболевшим таким гепатитом, а у врача-инфекциониста светлогорской поликлиники уточнили медицинские аспекты диагностики и лечения «ласкового убийцы».
— Предполагаю, что я заразился гепатитом С лет этак 13-15 назад. Во всяком случае, когда я в 2005 году обследовался в довольно серьёзной клинике в Минске, то точно сдавал анализы на гепатит, и всё было чисто. Вообще, я нечасто посещаю поликлинику: за это время был, может, раза 3-4 – то медкомиссии проходил, то ещё по какому-то поводу. При этом сдавал анализы, которые регулярно показывали, что в организме идёт какой-то воспалительный процесс, но где – неясно. Гораздо чаще я был «клиентом» ЛОР-отделения больницы: у меня были проблемы с зубами, и раз десять приходилось прокалывать гайморову полость, чтобы откачивать скапливающийся там гной. Кроме того, из-за тяжёлой работы у меня случались анальные кровотечения, серьёзная кровопотеря, приводившая к значительному падению уровня гемоглобина, и мне ставили диагноз «анемия». В общем, возможных причин для воспалительного процесса было много, а что именно в организме происходит – непонятно. Из всех врачей, с которыми мне приходилось контактировать, только заведующий ЛОР-отделением Андрей Помыткин меня регулярно направлял к различным специалистам, чтобы выяснить причины такого моего состояния. Он буквально «заболел» моей проблемой и всячески старался помочь, за что я ему очень благодарен. Другое дело, что мы никогда не предполагали, что причина может быть в гепатите С…
Мой собеседник – житель Светлогорска. Это высокий мужчина в возрасте «под 50». Глядя на него, никогда не скажешь, что ещё недавно он был снедаем недугами. Своё имя он, по понятным причинам просит не упоминать, но его история звучит искренне и изобилует подробностями, которые сложно выдумать. Для удобства будем звать его Аркадий.
— Я работаю в строительстве, работа сама по себе тяжёлая, но обратил внимание на то, что, казалось бы, ничего такого особенного не делаю, а устаю: то в сон клонит, то в пот бросает, — продолжает свой рассказ Аркадий. – Я тогда симптоматику эту ещё не понимал, казалось, что надо просто прилечь, отдохнуть… Печень – да, «потягивала», но я всё это списывал на возможное ожирение, мне поставили диагноз «фиброз 2 степени». Она иногда как камень была, поднимаешь руку – могло начать «колоть» в боку. Я это тоже на качество пищи относил, думал, жирного наелся, вот печени и тяжело. Однажды у меня довольно серьёзно прихватило спину. Три дня я тогда пролежал в больнице, анализы крови, вроде, и на гепатит в том числе брали, но ничего неожиданного они не показали – всё тот же воспалительный процесс. Да, УЗИ показало небольшое увеличение печени, но его списали на ожирение. Не скажу, что гепатит врачи отметали сходу – они брали анализы на ПЦР, но якобы ничего не подтверждалось. И вот год назад пришлось обратиться к стоматологам – импланты ставить. В разных клиниках – разный подход: кто-то делает без вопросов, только деньги плати, а где-то требуют дополнительные справки. Вот и с меня потребовали результаты анализов на маркеры гепатита. Пошёл, сдал: на В ничего, а на С – прилетает. Положительный… Я, естественно, в шоке…
«Распространенность вируса гепатита С в мире с указанием частоты встречаемости различных генотипов».
— Случай Аркадия типичный и нетипичный одновременно, — комментирует врач-инфекционист, заведующий консультативно-диспансерным инфекционным отделением центральной районной поликлиники Дмитрий Дегтяренко. – В своей практике я чаще всего вижу, что гепатит С – это случайная диагностическая находка. Чаще всего человек не находится в группе риска, годами не сдаёт специальный анализ, поскольку этого не требуется для подтверждения его профпригодности, а потом по какой-то причине он сдаёт биохимический анализ крови, и врач видит там изменения: повышение печёночных показателей, т.е. признаки воспаления печени. Дальше диагностический путь достаточно короткий. Врач, чтобы исключить вирусные гепатиты (а они могут быть ещё и алкогольными, лекарственными, токсическими и т.д.) выписывает направление на анализ.
Дегтяренко пояснил, что из пяти известных сейчас науке видов вирусных гепатитов, для Светлогорского района актуальными являются гепатиты В и С.
— Гепатит С при этом наиболее актуален, поскольку наш регион имеет определённую сложившуюся историю, связанную со всплеском в 90-е годы числа людей, употребляющих инъекционные наркотики, который привёл к распространению вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции в их среде и не только, — рассказывает врач. – В тот момент было много шума по поводу ВИЧ, а гепатит С под этот шумок распространялся тихо, почти незаметно. Но на сегодняшний день ситуация по этой инфекции очень серьёзная.
Сложность своевременного выявления носителей этого заболевания ещё и в том, что гепатит С довольно «молод» — уверенно диагностировать вирусные гепатиты в Европе научились только на рубеже 90-х годов, а у нас – ещё позже.
— Экспресс-тест системы по выявлению гепатита С появились у нас примерно в 1995 году, — утверждает врач. – Скажу как специалист, что истинные масштабы эпидемии гепатита С ещё до конца не известны не только у нас, но и во всём мире. Просто потому, что тотального тестирования на вирусные гепатиты, подобного скринингу на ВИЧ-инфекцию, нигде не проводится. Возможно, со временем его и начнут проводить, усиливая борьбу с гепатитом, но пока обследование, позволяющее выявить вирус, проводится отдельным пациентам по показаниям и некоторым категориям в силу специфики их работы.
По словам врача-инфекциониста, проблематичность своевременного диагностирования гепатита С у населения не в дороговизне или сложности анализа – он как раз не сложнее, чем исследование на ВИЧ-инфекцию, а в том, что в случае с вирусным гепатитом практически невозможно определить группы риска, которым такое обследование показано.
— По ВИЧ ситуация более-менее понятная: есть определённый перечень лиц, имеющих повышенный риск заражения ВИЧ – это шприцевые наркоманы, работники секс-индустрии, гомосексуалы, пациенты, перенесшие гемотрансфузию, медработники. Учитывая, что гепатит С передаётся, преимущественно, через кровь, то, в принципе, риску инфицирования им подвергаются все люди, в жизни которых присутствуют способствующие заражению гепатитом факторы. Но как таковой группы риска у нас нет, она размылась. Шприцевых наркоманов у нас осталось крайне мало, а те, кто выжили, давно прошли лечение, реабилитацию. Пугает то, что сейчас мы находим гепатит С у пациентов, не относящиеся ни к каким группам риска. То есть это абсолютно социально адаптированный человек, в анамнезе жизни которого мы не находим совершенно никаких факторов, позволяющих отнести его к группе повышенного риска заражения, и тем не менее при каком-то обследовании выявляется его заражение гепатитом С. По гепатиту В есть совершенно чёткая профилактическая мера: вакцинация, через которую проходят все младенцы в первые дни жизни. От гепатита С такой эффективной вакцины нет, устойчивого иммунитета от него не вырабатывается. Так что даже после пройденного курса лечения человек может вновь заразиться и болеть…
В ходе разговора с Аркадием выяснилось, что он в своё время также входил в группу риска и по ВИЧ, и по гепатиту С, но последние полтора десятка лет «чист».
— Может быть, это последствия «баловства молодости», того, что я в своё время увлекался тяжёлыми наркотиками, — рассуждает мужчина о возможных путях заражения гепатитом С. – Но я и тогда предохранялся, проверялся, ничего не обнаружили. Вот почему мне и удивительно: за последующие годы я вёл нормальный, здоровый образ жизни, без излишеств и «баловства». Ни алкоголя, ни наркотиков в моей жизни последние 15 лет не было и нет. Может быть, причиной стала какая-то медицинская ошибка при установке зубных имплантов…
По мнению врача-инфекциониста, теоретически заражение гепатитом С возможно в ходе любой манипуляции, при которой повреждается кожный покров.
— Как бы мастер хорошо ни делал, например, маникюр, повреждение кожного покрова и кутикул возможно, и, соответственно, есть риск проникновения вируса в организм через нестерильный инструмент, — утверждает Дегтяренко. – То же самое можно сказать в отношении кустарного изготовления татуировок, пирсинга. Сейчас много случаев, когда граждане Беларуси выезжают на работу за рубеж, живут там продолжительное время на съёмных квартирах, в каких-то вагончиках. Как правило, живут по 5-6 человек, и в таких условиях довольно сложно соблюдать нормы гигиены. Например, бритвенный станок стоит в стакане в общей ванной, и человек даже не думает о том, что им по ошибке или намеренно может воспользоваться другой. А если у этого «другого» – гепатит? Одна царапина – и всё, заразился. Сейчас предметы личной гигиены – очень актуальный путь передачи гепатита С не только в командировках, он даже в семьях. Возможен и половой путь передачи инфекции – считается, что риск заражения гепатитом С при незащищённом половом контакте составляет от 0,5 до 1,5%. Этот показатель может быть выше при наличии у партнёров воспалительных заболеваний мочеполовой сферы.
Особое коварство гепатита С в том, что при этом заболевании у человека очень продолжительное время ничего не болит – нет каких-то специфических жалоб, указывающих на проблемы в организме. А его печень тем временем незаметно, но неуклонно разрушается под воздействием вируса…
— По самочувствию у человека при этом может не быть жалоб вообще, а могут присутствовать такие неспецифические, как быстрая утомляемость, головные боли, плохой сон, отсутствие аппетита, тяжесть в подреберье – то есть жалобы, которые могут указывать на гепатит, и одновременно ещё на сто и одно заболевание, — говорит Дегтяренко. – Так что если ориентироваться просто на жалобы, то поиск причин может увести совсем в другую сторону от гепатита. Однако ещё чаще пациент впервые узнаёт о своей болезни из анализа. И первые вопросы при этом, как правило: «Откуда?», «Чем он опасен, если мне не плохо?» и «Настолько ли это опасно, как я прочёл в Интернете?»
Уникальность человеческой печени в том, что этот орган умеет самовосстанавливаться. А ещё печень не болит, даже если она воспалена. Печень может «потягивать», побаливать только если она увеличена в размерах и давит на капсулу, в которой находится, на брюшную полость.
— Наверное, вы слышали такое известное название гепатита С, как «ласковый убийца»? – спрашивает врач-инфекционист. – Гепатит С поражает печень практически бессимптомно, но клетки разрушаются и гибнут, идёт воспалительный процесс. В негативных сценариях могут подключаться аутоимунные процессы, когда иммунная система организма, борясь с вирусом, начинает атаковать клетки собственной печени, усложняя ситуацию. Печальнее всего, что время при этом работает против нас, потому что человек, который годами носит в себе хроническую форму гепатита – не важно, В, С или D, — рано или поздно выходит на фиброз, а затем и цирроз печени.
Представьте себе, что вы порезали палец, и этот порез зажил неаккуратно, остался шрам, рубец. Примерно так же выглядит клетка печени, поражённая вирусом гепатита С. А теперь представьте бесконечное множество таких микроскопических рубцов на месте некогда здоровой ткани печени. Это и есть фиброз.
— Печень пытается компенсировать эту ситуацию, создавая патологические узлы восстановления ткани, но они уже не работают как весь орган, и происходит дальнейшая трансформация печени, приводящая к циррозу – такому состоянию, когда количество повреждённой ткани печени превышает количество здоровых клеток, — рассказывает врач-инфекционист. – И это уже проблема. По статистике, скорость трансформации печени при гепатите к циррозу – в среднем 3-4% в год. И это только от вируса, при отсутствии дополнительных негативных факторов.
Последствия такой трансформации для организма печальны, так как печень уже не может выполнять свои многочисленные важные функции. Не справляется она даже с самой простой: фильтровать кровь и удалять из неё все вредные вещества. Если эта функция нарушена, полезные вещества не перерабатываются, токсины остаются, отравляя весь организм – возникает состояние хронической тяжёлой интоксикации организма.
У Аркадия, к счастью, до таких последствий не дошло, хотя он и потерял некоторое время, обратившись к нетрадиционным медицинским практикам.
— Года три назад я долго-долго ходил по кабинетам, пытаясь узнать причину моих недомоганий, но, когда понадобилось на две недели лечь в больницу на обследование, отказался в самый последний момент, — рассказывает Аркадий. – Вместо больницы я уехал к своим знакомым, ушёл в секту, проводил время в посте и молитве. Среди моих знакомых есть и медики, и верующие люди. Они правильным питанием, постом лечат практически все болезни, включая и гепатиты, и не запущенные случаи ВИЧ. Технология такая: длительный пост, а затем чистка организма с помощью лимонного сока и оливкового масла. Из печени при правильном использовании этой технологии, самостоятельно выходят все шлаки и токсины. Они выбрасываются в желудок, а потом выводятся через кишечник наружу. Я делал такое дважды в жизни, и из меня лезла всякая жесть: зеленоватые какие-то сгустки, чёрные жёсткие образования, вроде камней… Говорят, что такое практиковала старая советская медицина, а ещё раньше – православные отшельники. Довольно скоро я почувствовал себя очень легко, летал просто! Мне удалось восстановить кровь, анализы были по всем показателям хорошие, гемоглобин с 56 поднялся до 113. И я подумал, что у меня произошло полное исцеление. Я не вникал в подробности отчего и почему, просто принял это как факт. Однако через два года симптомы вернулись: появились тянущие боли, стал часто уставать непонятно с чего… Когда сдал расширенные анализы, то оказалось, что по гепатиту С у меня вирусная нагрузка под 5 млн единиц. Врачи сказали, что это много, и я записался в программу лечения.
«Хронология изучения вируса гепатита С и появление основных типов терапии»
В вопросах лечения незапущенного гепатита С в последние годы прослеживается явный прогресс. Если ещё 5-10 лет назад пациентов долго (от года до двух) и тяжело (очень широкий спектр побочных эффектов) лечили от гепатита довольно дорогостоящими инъекциями интерферона, то сейчас курс лечения состоит из трёх таблеток в день и рассчитан на три месяца. Добросовестное лечение даёт положительный результат в 95% случаев. Однако вступление в программу лечения предполагает существенные расходы уже на этапе подготовки.
— Государственная программа по лечению гепатита С действует уже более двух лет, государство централизованно закупает лекарственные средства для лечения, — говорит заведующий консультативно-диспансерным инфекционным отделением центральной районной поликлиники. – Светлогорск в этом плане не обижают, и мы стараемся охватить лечением как можно больше людей. Однако есть здесь как минимум две проблемы. Первая – нехватка персонала (в этом отделении должно работать 4 врача, а на сегодня я один), и вторая – платность обследований для вступления в программу. Дело в том, что хотя само лечение возможно на бесплатной основе, для включения человека в программу лечения, согласно постановлению, по которому я работаю, необходим определённый перечень обследований. Некоторые из них, в частности, определение методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) количества и генотипа этого вируса, в государственных лабораториях на бесплатной основе не выполняются. Так что человеку, чтобы начать лечиться, нужно пойти в лабораторию и заплатить собственные средства – по моим прикидкам, не менее 150 рублей. В принципе, сумма небольшая, но есть люди, для которых это большие деньги. Например, пациенты из малообеспеченных семей или получатели пособия по инвалидности не могут себе этого позволить… При включении человека в программу лечения учитывается приоритетность. В первую очередь включаются те, кому лечение жизненно необходимо: пациенты с циррозом или прогрессирующим фиброзом печени, имеющим сопутствующую ВИЧ-инфекцию или нарушения свертываемости крови, женщины детородного возраста и некоторые другие категории пациентов. Затем добираем всех остальных по приоритетности. Количество централизованно предоставленных нам лекарственных средств всё же ограничено, и, если у нас остаётся какая-то группа пациентов, которым не хватает бесплатных лекарств на полный курс лечения, мы предлагаем им лечение за половину стоимости.
— Я пошёл на программу лечения, заплатил 1050 рублей (это $525 тогда было) и на 1200 рублей ($600) мне выдали таблеток в поликлинике бесплатно, за счёт государства, — рассказывает Аркадий. – Лечение – три таблетки, которые нужно пить каждый день на протяжении трёх месяцев. Через полгода после завершения курса сдавал контрольный расширенный анализ на присутствие вируса гепатита С в организме, и он показал, что ничего, никаких миллионов не осталось. Постепенно восстановилась трудоспособность, ушли усталость и сонливость. Как уже переболевшему, врачи советуют мне более щадящий режим питания. Я практически перестал есть свинину, стараюсь кушать больше овощей, фруктов, пить больше воды. Исключил из рациона всякие колы, стараюсь питаться регулярно, без перекусов на ходу и сухомятки.
— Современные лекарства, применяемые в программе лечения гепатита С, препятствуют размножению вируса, а размножение (самокопирование) необходимо ему для существования, — уточняет Дегтяренко. – Принципиальная схема лечения такая: три таблетки, которые нужно ежедневно принимать в одно и то же время на протяжении 12 недель. Нюанс в том, что пропуск или смещение по времени приёма одной таблетки снижает вероятность успеха лечения с 95% до 83%. Лекарства прерывают цикл самокопирования вируса, и любую заминку в поставке действующего вещества в организм вирус может использовать для мутации и выработке резистентности к лекарству, и тогда победить его будет сложнее. Как только вирус перестаёт размножаться, иммунная система его убивает. Остаются антитела, но полученный таким образом иммунитет неэффективный, он не застраховывает человека от повторного заражения и заболевания гепатитом С.
По информации врача-инфекциониста, за прошлый год через программу лечения прошли порядка 280 человек, и это, конечно, не всё число нуждающихся в лечении гепатита С светлогорских пациентов. А ведь многие годами просто не подозревают о наличии у них гепатита. Тем, кто интересуется своим здоровьем, доктор Дегтяренко советует в ближайшее время посетить своего участкового терапевта, и взять направление на анализы.
— Через участкового лучше потому, что нужно всё делать в комплексе: помимо анализа на гепатит, надо сделать биохимический анализ крови, общий, посмотреть, как работает свёртывающая система крови – она особенно уязвима при проблемах с печенью, — советует врач-инфекционист. – Можно попросить сделать такой анализ при очередном диспансерном осмотре. Винить здесь терапевтов за то, что в ходе профосмотров не дообследованы пациенты нельзя, потому что они работают по нормативным документам, в которых чётко прописано, на какой перечень специальностей какие анализы брать. И в большинстве случаев анализа на гепатит там может не быть. Однако, учитывая эпидобстановку в регионе, хотел бы призвать всех, кто заинтересован в состоянии своего здоровья, при очередном или внеочередном посещении медучреждения обследоваться на гепатит С.
— Сейчас состояние у меня хорошее, всё отлично, — подытоживает Аркадий наш разговор. – Буду рад, если мой урок кому-то пойдёт на пользу.
Послесловие…
— С течением времени ко мне стало приходить всё больше людей с запущенной печенью, у которых уже есть признаки цирроза, хотя на протяжении многих лет их ничего не беспокоило, — говорит Дегтяренко. – А другие знали, что у них гепатит: приходит человек, скажем, в нулевые годы, а ему говорят: «У вас есть гепатит, нужно наблюдаться…». Он соглашается и уходит, чтобы вернуться лет через 10-15 с признаками поражения печени. Спрашиваю, почему он не хочет лечиться, и самый частый ответ: «Меня ничего не беспокоит». И приходит к врачу за помощью, уже когда стал себя плохо чувствовать, потому что токсины первым делом проникают в мозг, когда начал желтеть, когда в животе начала скапливаться жидкость. Человек сразу сдаёт… Кровь через печень уже не прокачивается, она вбрасывается в соседние вены, развивается варикозное расширение вен пищевода. Дебют пищеводного кровотечения из варикозных вен – это 50% летальность, вам это скажет любой доктор.
По правилам, мы должны таких направлять на трансплантацию печени. При этом не важно, лечился человек или только ожидает лечения. Сейчас лист ожидания людей в Беларуси на трансплантацию печени огромный, хотя у нас активно и хорошо делают такие операции. И с каждым годом людей, нуждающихся в пересадке печени, не становится меньше, а только больше. Растёт и доля людей, которые вышли на циррозную форму гепатита – это очень большая проблема.
Чтобы понять, как алкоголь влияет на больных гепатитом С, просто представьте двух человек, которые любят собраться один-два раза в неделю, чтобы выпить немного водки или другого алкоголя. У одного из них есть гепатит С, у другого – нет. Так вот у здорового цирроз печени может развиться через 35-40 лет такой практики, а больной гепатитом С получит цирроз уже через 5-6 лет. При гепатите скорость трансформации печени в цирроз при употреблении алкоголя увеличивается в 100 раз!
Статистика ВОЗ:
— при том, что вероятность «подхватить» вирус гепатита С (HCV) составляет 0,002%, он присутствует в организме как минимум 70 миллионов человек на планете.
— только каждый четвертый из этих 70 млн знают о своем диагнозе, из них только каждый седьмой (13%) получает хоть какую-то противовирусную терапию.
— ежегодно в мире от последствий гепатита С умирают не менее 400 тысяч человек.
— рекордсменом по распространенности гепатита С сейчас является Египет, не менее 15% населения которого инфицированы HCV. Неблагоприятная ситуация по гепатиту С наблюдается в странах Северной Африки, Восточного Средиземноморья и Юго-Восточной Азии.
