Если спросите среднестатистического белоруса, кто виноват в том, что нация болеет, а смертность превышает рождаемость, вам наверняка укажут на очереди в поликлиниках, вспомнят неотложки, приехавшие позже, чем ожидалось, и добавят про формальный подход к пациенту со стороны медиков. То есть существует мнение, что медицинская система в нашей стране далеко не всегда справляется с возникающими проблемами. Спорить с этим сложно, о «косяках» отечественной медицины мы писали не раз, и наверняка количество критических публикаций не истощится и в будущем. Но при этом не стоит забывать об одном очень важном факторе, в простонародье описанном как «спасение утопающих — дело рук самих утопающих». И именно об этом мы хотим сегодня поговорить.
Гипертонии практически всегда предшествует неправильное питание и пассивный образ жизни, язве желудка — курение, смерти от рака молочной железы — пропущенное плановое обследование, которое привело к запущенному случаю. Да, каждая отдельная история — уникальна, но всех их объединяет одна черта — нежелание или неумение людей следить за своим самочувствием. Как будто это — тяжелое бессмысленное бремя, а не святая обязанность, необходимая для нормальной жизнедеятельности! В новом выпуске рубрики «Неформат» давайте попробуем разобраться, как возникает этот парадокс, со специалистом.
Кто это?
Виктория Волотко — успела два года проработать врачом скорой помощи, а потом еще несколько лет — патологоанатомом. И если в нашем случае уместны метафоры, она знает о проблеме белорусов и их отношении к своему здоровью как снаружи, так и совсем изнутри.
Коротко. О чем тут речь
- О срочных вызовах и больных головах
- О «горячих уколах» и страховой медицине
- О том, существует ли эпидемия онкологии
- О том, почему алкоголь беспокоит патологоанатома
- О цене внимания к своему здоровью
- О завязанных шнурках и сознательности
О срочных вызовах и больных головах
— Давайте начнем с разговора о неотложке. Как вы оцените уровень ее работы в Беларуси?
— Однозначно скорая помощь в нашей стране — это очень крутая организация. К сожалению, люди, которые там работают, испытывают сильные нагрузки. Немалая часть работы, которой приходится заниматься, в идеальном мире не должна была бы входить в обязанности врача скорой. У многих терапевтических линейных бригад ежедневная задача — обслуживание хронических пациентов, которые, по-хорошему, могли бы получить необходимую консультацию в поликлинике (если бы они туда ходили).
Есть опытные врачи, которые всю жизнь работали на скорой. Есть профессионалы из стационаров, для которых неотложка — не основное место работы, а скорее возможность дополнительного заработка или способ держать себя в профессиональном тонусе. Есть не менее крутые фельдшеры. Эти люди много читают, много учатся, обмениваются опытом. Часто работают студенты, потому что в службе отчетливо виден дефицит кадров. Многие из них большие молодцы, но есть и те, кого на скорую распределили, и они там «отбывают время». Поэтому ситуацию с кадрами можно назвать… неоднозначной.
— То есть как повезет?
— Не совсем. Тут важно учитывать, что в зависимости от тяжести случая на вызов отправляют разные бригады. Если диспетчер видит, что дело серьезное — на него едет реанимационная бригада, которая состоит из самых высококвалифицированных специалистов. В рядовых случаях направляют линейную бригаду, зачем гонять реанимацию, если у человека «болит голова»? Но даже тут не все так просто. Я как-то поехала именно на такой вызов: мужчина, 28 лет, болит голова. Серьезно?!
Оказалось, что голова у него болела, потому что он на нее упал с пятого этажа на асфальт, в результате — открытая черепно-мозговая травма.
Но очевидцы, звонившие в скорую, были, возможно, шокированы, и поэтому причина вызова была сформулирована именно так.
Никогда не знаешь, что увидишь на месте. Мужчину этого, кстати, спасли, помню, это была очень экстремальная поездка по встречке проспекта с мигалками.
— Вспоминая свою практику, скажите, как часто скорая ездила по вызову, который мог бы не произойти?
— На самом деле очень часто. Думаю, в семи случаях из десяти без вызова можно было бы обойтись. Но очень важно понимать, что мы, как в том случае с «болит голова», можем оценить ситуацию, только когда приезжаем на место. Большинство людей, вызывающих скорую, находятся в стрессовом состоянии, и четко формулировать свои мысли и описывать ощущения им очень сложно. Иногда они переоценивают ситуацию, иногда, наоборот, недооценивают. Многие испытывают страх, потому что у всех разный опыт переживания боли и своего «нездоровья».
О «горячих уколах» и страховой медицине
— Изменился ли ваш взгляд на то, как белорусы относятся к своему здоровью, после работы на скорой?
— Да. Я поступала в медуниверситет, чтобы спасать людей, и на скорую пошла работать именно поэтому. Но в итоге я поняла: люди порой совершенно не хотят быть спасенными. Часто, когда мы приезжали, пациенты хотели чего угодно, но не квалифицированной медицинской помощи. Они хотели поговорить, чтобы другой врач прокомментировал назначенное им ранее лечение, получить справку о нетрудоспособности (хотя таких справок скорая не выписывает).
У белорусов есть проблемы с умением и желанием заботиться о своем здоровье. Классические истории — про больных с артериальной гипертензией. Лечение этой опасной болезни подразумевает в первую очередь изменение образа жизни, пищевых привычек, снижение веса, физическую активность и только в последнюю очередь — медикаментозную коррекцию. Что мы видим в реальности?
Люди не хотят проходить этот путь, наивно полагая, что они просто выпьют таблетки и все будет хорошо. Многие не согласны и на это — им в принципе психологически тяжело принять необходимость пожизненного приема таблеток.
Терапевтическую схему надо подобрать, для этого бывает необходимо несколько раз прийти к врачу, пробуя разные варианты. Это возмущает людей, они бросают ежедневное лечение. В итоге рано или поздно случается гипертонический криз и звонок в скорую.
На каждом участке есть пациенты, к которым скорая чуть ли не ежедневно ездит на «гипертонический криз», чтобы сделать «горячий укол» — сульфат магния.
Они звонят в скорую, надеясь получить быстрое решение своих проблем. И получают. На один-два дня, но проблема возвращается снова и снова. Это настоящая беда системы здравоохранения.
— Как вы относитесь к идее сделать услуги скорой помощи платными?
— У любого действия или решения в медицине принято просчитывать не только прямой эффект, но и оценивать соотношение пользы и риска. Если за вызов скорой надо будет платить, это, скорее всего, уменьшит количество вызовов. Мы сможем посчитать насколько и задокументировать этот факт. Но у этого решения будет много косвенных последствий, которые мы сможем только через несколько лет вывести из различных статистических данных. И может сложиться не такая уж хорошая картина.
Прямая экономическая польза может оказаться значительно меньше косвенных экономических потерь.
Например, потому, что прохожие на улицах перестанут вызывать скорую тем, кто лежит без сознания. Ну а вдруг спит или пьяный, а я платить за это буду?
А если инфаркт или диабетическая кома? Насколько повысится смертность и инвалидизация от сердечно-сосудистых заболеваний, если скорая перестанет ездить на «болит голова, давление»? Насколько повысятся расходы на хирургическую помощь и послеоперационную реабилитацию, если скорая не будет выезжать на любое упоминание больного живота? Чтобы принять решение о взимании платы за ранее бесплатную помощь, нужно провести серьезные исследования для обоснования такого решения.
— А что если заставить людей оплачивать ложные вызовы? Возможно, правильным решением станет платная страховая медицина?
— Кто будет оценивать, ложный был вызов или нет? Что может быть объективным критерием ложности? Кто возьмет на себя эту ответственность? Что касается страховой медицины, мы уже видим, как она работает в развитых странах. Часть населения не может себе позволить страховку. Система страховой медицины имеет преимущества, но и множество недостатков, обсуждение которых займет еще одну статью.
Вопрос не решить простыми подходами. Я думаю, что самый эффективный способ преодоления проблемы — образование. Надо менять самосознание людей постепенно.
О том, существует ли эпидемия онкологии
— Прокомментируйте предположение, которое активно муссируется в байнете: мол, от людей скрывают, что последствия аварии на ЧАЭС спровоцировали настоящую эпидемию онкологических заболеваний, и ее пик — еще впереди.
— Я бы хотела разбить ответ на несколько частей. Начнем с того, что никто ничего не скрывает, о непростом положении в онкологии трубят в каждой статье медицинских и общепопулярных изданий, в каждом отчете Министерства здравоохранения.
Уровень заболеваемости раком щитовидной железы после аварии на ЧАЭС действительно вырос колоссально. По данным канцер-регистра, не менее чем в пять раз, причем женщины заболевают почти в четыре раза чаще мужчин.
Сегодня белорусские хирурги, которые проводят операции на щитовидке, делятся опытом с европейскими коллегами, у которых меньше опыта работы с этой патологией.
Я могу также предположить, что уровень заболеваемости онкологией будет продолжать расти. Обусловлено это двумя причинами. Первая — совершенствуются методы выявления, а значит, болезнь обнаруживают чаще (это влияет на статистический показатель, который и называется «заболеваемость»). Вторая — риск развития онкологических заболеваний — доказано — растет с возрастом. Так как население страны стареет, логично предположить, что больных раком будет становиться больше.
К сожалению, становится больше и молодых людей, болеющих раком: это связанно с неблагоприятной экологической обстановкой, но гораздо больше — с тем, что люди курят, употребляют алкоголь, неправильно питаются, ведут малоподвижный образ жизни.
О том, почему алкоголь беспокоит патологоанатома
— Работа патологоанатомом сильно вас изменила? Перед глазами постоянно находился итог, к которому привела та или иная человеческая жизнь, и надо было разобраться в причинах, почему она оборвалась…
— Многие говорят, что врачи и особенно патологоанатомы — циники, но я считаю, что медики, наоборот, гуманисты, которые при этом умеют смотреть на жизнь очень реалистично. Они менее склонны занимать категоричную позицию, понимая все многообразие ситуаций, в которые попадают люди. У людей всегда есть мотивы, которые заставляют их поступать именно так, а не иначе.
Но чему я так и не перестала удивляться, это тому, насколько глобально и остро в нашей стране стоит проблема алкоголизма. Как он может опосредованно вредить человеку и многие годы хитро убивать его постепенно.
Часто человек мог бы вообще не оказаться в кризисной ситуации, приведшей к летальному исходу, если бы не алкоголь. Это истории, которые касаются людей совершенно разного возраста.
Как-то мне пришлось на дежурстве вскрывать человека, с которым я была знакома лично. Мы не были друзьями, но как-то встречались в одной компании. Я знала, что у этого мужчины была алкогольная зависимость, на ее фоне у него к тридцати годам развился цирроз печени. Эта болезнь часто сопровождается кровотечением из вен пищевода, у него случилась такая беда, и он попал в больницу. Для зондового исследования желудка брызнули обезболивающее, а у него внезапно развилась крайне выраженная аллергическая реакция. Это, конечно, экстренная ситуация, но врачи знают о таких рисках и обычно таких пациентов спасают. Ему же просто не хватило резервов организма, чтобы выйти из комы: в печени функциональных клеток почти не было. На момент смерти у него не было в крови какого-то значимого уровня алкоголя и на диспансерном учете он не состоял, я не могла прямо написать в своем заключении о связи его истории с алкоголем. Но это иллюстративная история самостоятельно загубленной жизни.
Именно поэтому у меня возникают вопросы, когда я вижу маленькие «фляжечки» с водкой в прикассовой зоне магазинов. Это так мы всей страной боремся с алкоголизмом?
О цене внимания к своему здоровью
— Безответственность в отношении своего здоровья — отличительная черта белорусов?
— Я не знакома с каждым белорусом и не могу это утверждать. Скажу больше — это скорее общемировая проблема, типичная как для нашей страны, так и для России, стран Евросоюза, Америки. Это скорее вопрос личностного развития и развития общества, связанный с уровнем экономического благосостояния.
Многими социологическими исследованиями показано, что люди с бóльшим достатком лучше следят за своим здоровьем, стремятся правильно питаться и занимаются спортом. А с меньшим — предпочитают фастфуд здоровой еде, выбирают простые способы борьбы со стрессом и посещают врачей при уже острой необходимости.
Очевидно, что предотвращение болезни обходится намного дешевле, чем лечение, не только системе здравоохранения, но в первую очередь самому человеку. И я не скажу, что этого не понимают все белорусы. Посмотрите, насколько популярен сейчас здоровый образ жизни, как много молодых людей в возрасте до 20 лет отказываются от алкоголя и сигарет.
Молодое поколение начинает задавать правильные вопросы и, к сожалению, далеко не всегда находит правильные ответы. Люди ищут информацию в первую очередь в интернете. Но большую часть статей в сети пишут копирайтеры без медобразования, которые получают гонорар не за смысл публикации, а за количество слов. Перелопатить весь этот мусор, найти полезное, взвесить и сделать рациональный вывод могут только очень мотивированные люди. А таких мало.
Чтобы больше людей относились к себе ответственно, качественная информация должна быть доступнее. Не хватает готовых, профессионально составленных рекомендаций на основе данных с высокой степенью доказательности. Почему? Потому что это мало кому нужно.
Приходится признать, что до сих пор у нас на медицинскую просветительскую деятельность просто нет спроса, потому как нет осознания проблемы.
— Где сегодня можно получить достоверную информацию о том, как позаботиться о своем здоровье, как правильно вести себя для того, чтобы избежать возникновения онкологических заболеваний, или об их выявлении на ранней стадии?
— Я думаю, что самый надежный и авторитетный источник — сайт Всемирной организации здравоохранения, который можно читать и на русском языке. Там размещается только информация, подтвержденная научными и клиническими исследованиями. Очень простым языком прописаны рекомендации для мужчин и женщин разного возраста, например, о профилактике рака. Можно читать сайт нашего Минздрава.
— Почему люди проявляют такую наивную беспечность по отношению к своему здоровью?
— Честно говоря — я не знаю. Мы, врачи, бесконечно задаемся этим вопросом. Почему? Почему после всех наших рассказов, рекомендаций, увещеваний и даже страшилок люди все равно не меняют своих пагубных привычек, даже под угрозой серьезных последствий, даже под угрозой смерти? Почему не интересуются состоянием своего здоровья? Возможно, поэтому на государственном уровне придуманы механизмы, которые работают наверняка. Например, нельзя получить права или устроиться на работу по многим вакансиям, не пройдя медосмотр. Вам могут не выписать больничный, если просрочена флюорография. Раздражает стоять в очередь на снимок, если пришел по другому поводу, но это способ выявить на ранней стадии рак или туберкулез.
О завязанных шнурках и сознательности
— Не кажется ли вам, что выстроена система взаимодействия с людьми, которая никогда не позволит им почувствовать ответственность за свое здоровье? Зачем, если эту задачу превентивно взяло на себя государство с помощью добровольно-принудительных механизмов? Грубо говоря, как выработать привычку завязывать шнурки, когда за тебя это делает кто-то другой, пусть порой и помимо твоей воли?
— Это очень обоснованная логика, но на уровне государства все видится иначе. То, что вы назвали «добровольно-принудительным механизмом», в медицине называется скринингом здорового населения. Метод скрининга всегда должен быть экономически целесообразным. То есть экономия благодаря раннему выявлению заболеваний должна быть больше затрат на сам скрининг. Государство заинтересовано экономить, а не заставлять.
Ребенку можно позволить не завязывать шнурки, чтобы споткнулся, разбил коленку, осознал и прочувствовал. Но государство не может позволить себе уронить целую страну.
В 2016 году наш канцер-регистр выпустил книгу, в которой проанализирована деятельность онкологической службы за 25 лет. В 1990 году большую часть онкологических заболеваний выявляли на третьей стадии. А к 2014 году вновь выявленные злокачественные навообразования распределяются по стадиям уже иначе: больше всего на первой и второй стадиях. Это произошло благодаря программам скрининга и медосмотрам, в том числе и «добровольно-принудительным». Т. е., с точки зрения государства, такая система работает. А как воспитать в гражданах умение заботиться о своем здоровье? На мой взгляд, только одним способом — через образование.
— Как это эффективнее всего сделать?
— Не верно думать, что государство не в курсе этой проблемы. Существует такой документ — Национальная стратегия устойчивого развития, в нем одна из задач социальной политики государства сформулирована дословно так: «воспитание личной нравственной ответственности человека за сохранение своего здоровья». Но каскадировать эту задачу и реализовать в условиях ограниченных ресурсов крайне сложно.
Если рассуждать, как это могло бы выглядеть в идеале, то работу можно разделить на два направления: работа со здоровыми людьми и работа с пациентами. Причем работу со здоровыми можно начинать прямо со школы.
В некотором виде так оно и есть в наших школах: есть уроки ОБЖ, есть летние медицинские практики. Но кто ведет ОБЖ? Очень часто — трудовики и учителя физкультуры. Понятно, что у них не совсем та квалификация, чтобы исчерпывающе объяснять возникающие вопросы.
Поэтому, я уверена, такое обучение было бы значительно эффективнее, если бы его вели люди с медицинским образованием. В США такой работой занимаются школьные медицинские сестры. Наши школьные медсестры пока не могут взять на себя такую функцию.
Точно так же и в работе с пациентами, за границей сестры берут на себя значительную часть образовательного процесса. В наших реалиях сестры берут на себя значительную часть лечебного процесса, у них просто нет ресурса на просветительские беседы с пациентами. Сегодня остро нужны «школы пациентов» — «курсы» при поликлиниках и больницах, на которых больным квалифицированно рассказывали бы о природе их заболевания, о методах контроля своего состояния и последствиях лечения или отказа от него. Такие школы функционируют в некоторых учреждениях здравоохранения, но, если бы их было больше, количество обращений в поликлиники, вероятно, снизилось бы значительно.
